Recherche de médecin traitant

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

Demande d’aide pour trouver un médecin traitant

IMPORTANT : ce formulaire est destiné aux habitants du territoire de la CPTS Monts et Barrages. N’indiquez aucune information médicale. En cas d’urgence, composez le 15 (SAMU).

Nom

Prénom

Age

Commune de résidence

Exemple : Saint-Léonard-de-Noblat, Eymoutiers, Châteauneuf-la-Forêt…

Téléphone

Préférence de contact

Veuillez cocher les cases ci-dessous avant d’envoyer le formulaire

Je confirme ne pas transmettre d’informations médicales via ce formulaire

J’accepte que mes données de contact soient utilisées par la CPTS pour traiter ma demande, conformément à la politique de confidentialité

Commentaire

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.